榊原病院が取り組む、Patent Hemostasisを目指した止血管理とは

心臓病センター榊原病院では、橈骨動脈アプローチで日帰りCAGを行った患者さんに対する止血管理プロトコルを2018年より変更し、Patent Hemostasis（ペイテントヘモスタシス: 血管の開存を維持した止血管理）の実施に挑戦しています。

従来の止血プロトコルは、TRバンドTMに16mLの空気を注入して止血を開始し、帰室後に2mLの空気を抜いて減圧し、そのまま2時間圧迫したのち4mLの空気を抜いて、さらに1時間後に残りの空気を抜いて圧迫解除するというもので、止血完了までに標準で約3時間かかっていました。変更後の止血プロトコルでは、減圧の際に規定量ではなく出血しない限界量まで空気を抜くようにし、減圧間隔も30分ごとと短縮しました（図1）。

なぜこのような止血管理方法の変更を行ったのでしょうか。その背景や新しいプロトコルの有用性について、カテーテル室師長である高松 幸子先生にお伺いしました。

図1 止血管理プロトコルの変更点

糖尿病内科の医師から「検脈の時に脈を触知できない患者さんにしばしば遭遇する。橈骨動脈アプローチで行ったカテーテル手技の後に血管が閉塞してしまっていないか」と指摘されたことがきっかけでした。そこで、CAG歴のある患者さんが外来受診した際に、検脈でRAO(Radial artery occlusion: 橈骨動脈閉塞) 発生の有無を調べることを徹底するよう医師の先生方にお願いし、RAO発生率を把握するよう努めました。

また、私自身、従来の止血プロトコルでは止血のために看護師が長時間拘束されることを課題に感じていました。カテーテル室師長である立場として、もっと看護師の人的リソースを有効活用したいという気持ちがありました。

そんな中、RAO発生率低減や止血時間短縮を目指して止血プロトコルを変更した、はくほう会セントラル病院のお話を伺い、Patent Hemostasisを目指した止血プロトコルを当院でも導入することにしました。

減圧に不安がある看護師には私が付き添い「徐々に空気を抜き、拍動が感じられたところで減圧を止めれば、必要最低限の圧迫力で止血ができること」を伝え続けました。また、減圧直後は出血していなくても、患者さんが少し手を動かした際に出血することがあったので、減圧後は少しの間患者さんのもとにとどまり、出血がないことを確認してから離れるように指導しました。

この2つを徹底して、「新しいプロトコルでも安全に止血できる」という実績を重ねることで、プロトコル変更に伴う現場の不安を乗り越えていきました。

看護師は止血デバイスの減圧以外にも看護のために患者さんのもとへ行く必要があるため、従来も頻繁に訪床していましたが、それでも減圧間隔を短くすることに抵抗の声はありました。看護師たちが慣れるまで、タイマーをセットして知らせるようにしていました。

負担に感じる看護師もいるかもしれませんが、私は減圧間隔を短縮するのは良いことだと考えます。何より患者さんが喜んでくれるからです。TRバンドTMを使っていても、中の空気量が多ければ相当な圧迫力が感じられるので、患者さんは早く減圧してもらえるPatent Hemostasisを目指した止血プロトコルへの変更を歓迎してくれました。

Patent Hemostasisを目指した止血管理を実施するうえで重要なポイントは、

1. ① ゆっくり空気を抜くこと
2. ② 抜いた後しばらくそこにとどまり、患者さんが手を動かしても血が出ないことを確認してから離れること
3. ③ 出血時の対応を決めておくこと

の3点です。これらのポイントを守っていただければ、他施設でも安全に実施できるのではないかと考えています。

当院では、日帰り患者さんの止血管理は私のチームの看護師が行います。そのため指導をスムーズに行うことができ、混乱もなくプロトコルの変更が可能でした。

一方で、入院患者さんの止血管理をする場合は病棟看護師が携わります。病棟看護師全員への指導は困難であることに加え、クリニカルパスを変更する必要が生じてしまうことから、入院患者さんの場合は従来のプロトコルを継続しています。

当院のように看護師の体制が分かれている場合は新しいプロトコルと従来のプロトコルを並存させることができますが、同じ看護師があらゆる患者さんの止血管理に携わる体制の施設では、止血プロトコルを一斉に切り替えないと混乱が生じる可能性があると考えます。

はい、勧めたいです。Patent Hemostasisの実施によりRAOを予防できれば、その後の患者さんの治療の選択肢をより広く確保できると考えます。

近年ではRAO発生リスク低減の別の策として、遠位橈骨動脈アプローチも提唱されていますが、こちらは一般的に普及している穿刺箇所と異なるため、穿刺に慣れる必要があるほか使用できるデバイスが限られる可能性があります。

そのため、現在のゴールデンスタンダードである橈骨動脈アプローチの成績がより良いものになるよう、Patent Hemostasisの実施を検討していただければと思います。止血時間の短縮による看護師の業務負荷軽減も、大きなメリットだと考えます。

橈骨動脈が閉塞してしまい、上腕動脈アプローチをせざるを得ない場合のデメリットとして、止血がうまくいかなかったり、患者さんの圧迫止血中の負担が増えたりすることが考えられるかと思います。私はこういった理由から、RAO発生リスクの低い止血プロトコルによってできるだけ橈骨動脈を温存し、上腕動脈アプローチへの移行を防ぎたいと考えています。

少なくはなっているものの、リピートでカテーテル手技を受ける患者さんはいらっしゃいます。その際にまた橈骨動脈アプローチを選択できるよう、ぜひ止血方法の見直しを検討していただければと思います。